市民醫療補助申請書表｜臺中市政府

申請條件：先確認自己是否適用

一、補助對象及標準：設籍臺中市符合下列規定之一者，於設籍期間所生符合第4條規定之醫療費用，得依本辦法申請補助： (一)列冊低收入戶。 (二)列冊中低收入戶患嚴重傷、病，所需醫療費用非其本人或扶養義務人所能負擔。 (三)前二款之外，患嚴重傷、病，家庭總收入平均分配全家人口，每人每月不超過當年度臺中市低收入戶最低生活費1.5倍，且符合下列資格之一者：

1.領有經濟弱勢兒童及少年生活扶助。 2.具有特殊境遇家庭生活扶助身分。 3.領有身心障礙生活補助費。 4.領有中低收入老人生活津貼。 (四)生活陷困或其他特殊情形，致本人或扶養義務人未能負擔醫療費用，經社會局指派社會工作員訪視評估有必要補助者。 前項第三款所稱全家人口及家庭總收入計算基準，依社會救助法及其相關規定辦理。

參加全民健康保險可取得醫療給付者，不得申請補助。 二、補助金額： (一)列冊低收入戶者，依全民健康保險就醫之自付醫療費用，扣除不補助項目後，全額補助。 (二)列冊中低收入戶者，最近3個月依全民健康保險就醫之自付醫療費用累計達新臺幣2萬元以上，扣除前條不補助項目後，補助80％

去哪裡申請：官方入口與受理方式

1 於當次住院或就醫後3個月內，向戶籍所在地公所提出申請。 2 區公所就申請表件進行初審並彙送社會局複審。 3 社會局審定補助數額後，函復申請人及區公所。

承辦單位：臺中市政府社會局-社會救助科 承辦人員：謝小姐、王小姐、林小姐 電話：(04)22289111#37216、37240、37207 地址：407610臺中市西屯區臺灣大道三段99號惠中樓3樓

申請前先確認的資料

一、醫師診斷確有醫療必要並註明病情、處遇及入出院日期之證明、全民健康保險特約醫院或診所之自付費用收據正本及依全民健康保險規定應自行負擔費用明細正本。 二、列冊低收入戶者、中低收入戶者、或領符合領有經濟弱勢兒童及少年生活扶助、具有特殊境遇家庭生活扶助身分、領有身心障礙生活補助費或領有中低收入老人生活津貼其中之一，檢附相關證明。

三、受補助人已死亡者，得由其全體繼承人出具委任書，委任其中一人或他人代為申請或具領。 四、申請人因故無法親自申請者，得由受委託人持委託書、身分證明文件代為申請，受委託人應以家屬為優先； 安置於收容機構者，得由收容機構代為向申請人戶籍所在地區公所提出申請，但由里幹事或社會局社工員代為申請者，可免附委託書。 五、保險給付、捐款或損害賠償資料調閱切結書。

六、具領人之存摺封面影本。 七、領有經濟弱勢兒童及少年生活扶助、具有特殊境遇家庭生活扶助身分、領有身心障礙生活補助費或領有中低收入老人生活津貼其中之一之申請者，應檢附全戶所得及稅籍資料。 八、經原診治醫院評估患嚴重傷、病且情況緊急，為治療所必須之規定申請者，應另檢附原診治醫院開立必須使用自費項目之證明。 九、領受補助款之收據。

補助內容與限制

(三)前2款之外，第3款(患嚴重傷、病，家庭總收入平均分配全家人口，每人每月不超過當年度臺中市低收入戶最低生活費1.5倍，且符合領有經濟弱勢兒童及少年生活扶助、具有特殊境遇家庭生活扶助身分、領有身心障礙生活補助費或領有中低收入老人生活津貼其中之一)及第4款(生活陷困或其他特殊情形，致本人或扶養義務人未能負擔醫療費用，

經社會局指派社會工作員訪視評估有必要補助者)，最近3個月依全民健康保險就醫之自付醫療費用累計達新臺幣5萬元以上，扣除前條不補助項目後，補助70％。 (四)已獲保險給付、民間單位及個人贈與或依法取得損害賠償繳付之醫療費用，不列入前項 (二) (三)累計金額，亦不予補助。 (五)補助額度，每人每年度以15萬元為上限。 三、受理單位：戶籍所在地區公所。